asuhan keperawatan pada bayi hiperbilirubin, BBLR dan prematur

BAB1

 PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19% menderita ikterus. Ikterus ini pada sebagian lagi mungkin bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian, karenanya setiap bayi dengan ikterus harus mendapat perhatian terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau kadar bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologik. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

Kongres Kedokteran Perinatologi Eropa Ke-2, 1970, mendefinisikan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan  dengan berat badan lahir £ 2500 gr dan mengalami masa gestasi yang diperpendek maupun pertumbuhan intra uterus kurang dari yang diharapkan (Rosa M. Sacharin, 1996).

Berat Badan Lahir Rendah tergolong bayi yang mempunyai resiko tinggi untuk kesakitan dan kematian karena BBLR mempunyai masalah terjadi gangguan pertumbuhan dan pematangan  (maturitas) organ yang dapat menimbulkan kematian.

Angka kejadian (insidens) BBLR di negara berkembang seperti di Inggris dikatakan sekitar 7 % dari seluruh kelahiran. Terdapat variasi yang bermakna dalam insidens diseluruh negeri dan pada distrik yang berbeda, angka lebih tinggi di kota industri besar (Rosa M. Sacharin, 1996). Sedangkan di Indonesia masih merupakan masalah yang perlu diperhatikan, karena di Indonesia angka kejadiannya masih tinggi. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dari tahun ke tahun tidak banyak berubah sekitar     22 % - 26,4 %.

Berkenaan dengan itu upaya pemerintah menurunkan IMR tersebut maka pencegahan dan pengelolaan BBLR sangat penting. Dengan penanganan yang lebih baik dan pengetahuan yang memadai tentang pengelolaan BBLR, diharapkan angka kematian dan kesakitan dapat ditekan.

Peran serta perawat dalam pencegahan BBLR dengan meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin yang dikandung, maka perlu dilakukan deteksi dini melalui  pemantauan Ante Natal Care dan pengelolaan BBLR dengan penanganan dan pengetahuan yang memadai dengan menggunakan pendekatan asuhan keperawatan.

Berdasarkan fenomena diatas kelompok tertarik untuk mengangkat masalah asuhan keperawatan pada neonatus dengan BBLR di Ruang Neonatus RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Bayi Prematur adalah bayi yang lahir kurang dari usia kehamilan yang normal (37 minggu) dan juga dimana bayi mengalami kelainan penampilan fisik. Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan badan 1500 gr atau kurang saat lahir, sehingga keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan mordibitas dan mortalitas neonatus dan sering di anggap sebagai periode kehamilan pendek (Nelson 1988 dan Sacharin 1996). Masalah Kesehatan pada bayi prematur, membutuhkan asuhan keperawatan, dimana pada bayi prematur sebaiknya dirawat di rumah sakit karena masih membutuhkan cairan-cairan dan pengobatan /serta pemeriksaan Laboratorium yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan terapi pada bayi dan anak yang meliputi peran perawat sebagai advokad, fasilitator, pelaksanaan dan pemberi asuhan keperawatan kepada klien. Tujuan pemberian pelayanan kesehatan pada bayi prematur dengan asuhan keperawatan secara komprehensif adalah untuk menyelesaikan masalah keperawatan.

1.2  Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah yang dimaksud dengan hiperbilirubin, Bblr dan premature ?

1.2.2 Apakah yang menjadi penyebab terjadinya hiperbilirubin, Bblr dan premature pada bayi ?

1.2.3 Bagaimana manifestasi klinis penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature pada bayi ?

1.2.4 Bagaimana komplikasi yang terjadi pada penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi?

1.2.5 Bagaimana patofisiologi terjadinya penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi?

1.2.6 Apa saja pemeriksaan penunjang pada penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi?

1.2.7 Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi?

1.2.8 Bagaimana proses asuhan keperawatan pada penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi?

1.3  Tujuan

1.3.1 Untuk menghasilkan deskripsi tentang definisi hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.2 Untuk menghasilkan deskripsi tentang penyebab terjadinya hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.3 Untuk menghasilkan gambaran tentang manifestasi klinis penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.4 Untuk menghasilkan gambaran tentang komplikasi yang terjadi pada penyakit  hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

  1.3.5 Untuk menghasilkan gambaran tentang patofisiologi terjadinya penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.6   Untuk menghasilkan deskripsi tentang pemeriksaan penunjang pada penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.7   Untuk menghasilkan gambaran tentang penatalaksanaan penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.3.8   Untuk menghasilkan gambaran tentang proses asuhan keperawatan pada bayi dengan  penyakit t hiperbilirubin, Bblr dan premature.

1.4  Manfaat

1.4.1   Memberikan informasi tentang penyakit hiperbilirubin, Bblr dan premature  pada bayi.

1.4.2   Memberikan informasi tentang proses asuhan keperawatan pada bayi dengan hiperbilirubin, Bblr dan premature.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1     HIPERBILIRUBIN

2.1.1    Definisi

Hiperbilirubin adalah keadaan icterus yang terjadi pada bayi baru lahir, yang dimaksud dengan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir adalah meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga terjadi perubahaan warna menjadi kuning pada kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya. (Ngastiyah, 2000) Nilai normal: bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.

Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 – 50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan). (IKA II, 2002).

Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001).

            Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum.

        Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus (Dorothy R. Marlon, 1998)

         Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988).

         Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)

          Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek pathologis. (Markum, 1991:314)

Metabolisme Bilirubin

75%dari bilirubin yang ada pada BBL yang berasal dari penghancuran hemoglobin ,dan 25%dari mioglobin ,sitokrom ,katalase dan tritofan pirolase .satu gram bilirubin yang hancur menghasilkan 35 mg bilirubin .bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit sebanyak satu gram/hari dalam bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan albumin bebas (1 gram albumin akan mengikat 16 mg bilirubin). Bilirubin indirek larut dalam lemak dan bila sawar otak terbuka, bilirubin akan masuk kedalam otak dan terjadilah kernikterus. yang memudahkan terjadinya hal tersebut ialah imaturitas, asfiksia/hipoksia, trauma lahir, BBLR (kurang dari 2500 gram), infeksi, hipoglikemia, hiperkarbia.didalam hepar bilirubin akan diikat oleh enzim glucuronil transverse menjadi bilirubin direk yang larut dalam air, kemudian diekskresi kesistem empedu, selanjutnya masuk kedalam usus dan menjadi sterkobilin. sebagian di serap kembali dan keluar melalui urin sebagai urobilinogen.

Pada BBL bilirubin direk dapat di ubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena disini terdapat beta-glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. bilirubin indirek ini diserap kembali oleh usus selanjutnya masuk kembali ke hati (inilah siklus enterohepatik).

Keadaan ikterus di pengaruhi oleh :

a) Faktor produksi yang berlebihan melampaui pengeluaran nya terdapat pada hemolisis yang meningkat seperti pada ketidakcocokan golongan

darah (Rh, ABO antagonis,defisiensi G-6-PD dan sebagai nya).

b) Gangguan dalam uptake dan konjugasi hepar di sebabkan imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi (mengubah) bilirubin, gangguan fungsi hepar akibat asidosis,hipoksia, dan infeksi atau tidak terdapat enzim glukuronil transferase (G-6-PD).

c) Gangguan tranportasi bilirubin dalam darah terikat oleh albumin kemudian di angkut oleh hepar. Ikatan ini dapat di pengaruhi oleh obat seperti salisilat dan lain-lain. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat pada otak (terjadi krenikterus).

d) Gangguan dalam ekskresi akibat sumbatan dalam hepar atau di luar hepar. Akibat kelainan bawaan atau infeksi, atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Macam – Macam Ikterus

1. Ikterus Fisiologis

a. Timbul pada hari ke dua dan ketiga.

b. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonates cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus lebih bulan.

c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari.

d. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.

e. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik.

2. Ikterus Patologik

a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.

b. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan.

c. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari.

d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.

e. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.

f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik. (Ni Luh Gede Y, 1995)

1.1.2        Etiologi

1.   Pembentukan bilirubin yang berlebihan.

2.   Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.

3.   Gangguan konjugasi bilirubin.

4.   Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup.

5.   Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.

6.   Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah seperti : infeksi toxoplasma. Siphilis.

7.      Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

8.      Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuannya bayi untuk mengeluarkannya, misal pada hemolisis yang meningkat pada inkompabilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

9.      Gangguan proses “uptake” dan konjugasi hepar.

Gangguan ini dapat disebabkan oleh immturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Criggler-Najjar) penyebab lain atau defisiensi protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel hepar.

10.  Gangguan transportasi.

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, dan sulfaforazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapat bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

11.Gangguan dalam ekskresi.

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi/kerusakan hepar oleh penyebab lain.

1.1.3        Manifestasi Klinis

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :

1.      Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.

2.       Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Sedangakan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

1.1.4        Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dn akhirnya opistotonus

1.1.5        Patofisiologi

Untuk lebih memahami tentang patofisiologi ikterus maka terlebih dahulu akan diuraikan tentang metabolisme bilirubin

1.      Metabolisme Bilirubin

Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

2.      Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu, Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991

1.1.6        Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan bilirubin serum

a. Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.

b.  Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis.

2.       Pemeriksaan radiology

Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma

3.       Ultrasonografi

Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra hepatic.

4.       Biopsy hati

Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.

5.       Peritoneoskopi

Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.

6.      Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini

1.1.7        Penatalaksanaan.

Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan

Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek
dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan Anemia

2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3. Meningkatkan Badan Serum Albumin

4. Menurunkan Serum Bilirubin

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi
Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.

Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan
Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada
cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or
bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi
Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi
jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang
disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah
melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan
Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan
diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses
konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk
ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar
Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis
dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram  harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

Tranfusi Pengganti

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.

4. Tes Coombs Positif

5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.

9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)
terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan Serum Bilirubin

4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan
dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera
(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak
mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar
Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif
baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu
sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi
pertentangan karena efek sampingnya (letargi).

Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine
sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

2.1.8    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI HIPERBILIRUBIN

Untuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proses
keperawatan yang meliputi Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan,
Pelaksanaan dan Evaluasi.

A. Pengkajian

1.   Riwayat orang tua :

Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia,
Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.

2.      Pemeriksaan Fisik :

Kuning, Pallor Konvulsi, Letargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks menyusui
yang lemah, Iritabilitas.

3.      Pengkajian Psikososial :

Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa
bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak.

4.      Pengetahuan Keluarga meliputi :

Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal
keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan
mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :

1.      Risiko/ defisit volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, serta peningkatan Insensible Water Loss (IWL) dan defikasi sekunder fototherapi.

2.      Risiko /gangguan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi bilirubin, efek fototerapi.

3.      Risiko hipertermi berhubungan dengan efek fototerapi.

4.      Gangguan parenting ( perubahan peran orang tua ) berhubungan dengan perpisahan dan penghalangan untuk gabung.

5.      Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi.

6.      Risiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototherapi

7.      Risiko tinggi komplikasi (trombosis, aritmia, gangguan elektrolit, infeksi) berhubungan dengan tranfusi tukar.

8.      PK : Kern Ikterus

C.     INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Risiko /defisit volume cairan b/d tidak adekuatnya intake cairan serta peningkatan IWL dan defikasi sekunder fototherapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi deficit volume cairan dengan kriteria :

-          Jumlah intake dan output seimbang

-          Turgor kulit baik, tanda vital dalam batas normal

-          Penurunan BB tidak lebih dari 10 % BBL

Intervensi & Rasional :

a.       Kaji reflek hisap bayi

( Rasional/R : mengetahui kemampuan hisap bayi )

b.      Beri minum per oral/menyusui bila reflek hisap adekuat

(R: menjamin keadekuatan intake )

c.       Catat jumlah intake dan output , frekuensi dan konsistensi faeces

( R : mengetahui kecukupan intake )

d.      Pantau turgor kulit, tanda- tanda vital ( suhu, HR ) setiap 4 jam

(R : turgor menurun, suhu meningkat HR meningkat adalah tanda-tanda dehidrasi )

e.       Timbang BB setiap hari

(R : mengetahui kecukupan cairan dan nutrisi).

2.      Risiko/hipertermi berhubungan dengan efek fototerapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan kriteria suhu aksilla stabil antara 36,5-37 0 C.
Intervensi dan rasionalisasi :

a.       Observasi suhu tubuh ( aksilla ) setiap 4 - 6 jam

(R : suhu terpantau secara rutin )

b.      Matikan lampu sementara bila terjadi kenaikan suhu, dan berikan kompres dingin serta ekstra minum

( R : mengurangi pajanan sinar sementara )

c.       Kolaborasi dengan dokter bila suhu tetap tinggi

( R : Memberi terapi lebih dini atau mencari penyebab lain dari hipertermi ).

3.      Risiko /Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi bilirubin, efek fototerapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan integritas kulit dengan kriteria :

·         tidak terjadi decubitus

·         Kulit bersih dan lembab

Intervensi :

a.       Kaji warna kulit tiap 8 jam

(R : mengetahui adanya perubahan warna kulit )

b.      Ubah posisi setiap 2 jam

(R : mencegah penekanan kulit pada daerah tertentu dalam waktu lama ).

c.       Masase daerah yang menonjol

(R : melancarkan peredaran darah sehingga mencegah luka tekan di daerah tersebut ).

d.      Jaga kebersihan kulit bayi dan berikan baby oil atau lotion pelembab

( R : mencegah lecet )

e.       Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar bilirubin, bila kadar bilirubin turun menjadi 7,5 mg% fototerafi dihentikan

(R: untuk mencegah pemajanan sinar yang terlalu lama )

4.      Gangguan parenting ( perubahan peran orangtua) berhubungan dengan perpisahan dan penghalangan untuk gabung.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan orang tua dan bayi menunjukan tingkah laku “Attachment” , orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses Bounding.

Intervensi :

a.       Bawa bayi ke ibu untuk disusui

( R : mempererat kontak sosial ibu dan bayi )

b.      Buka tutup mata saat disusui

(R: untuk stimulasi sosial dengan ibu )

c.       Anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya

(R: mempererat kontak dan stimulasi sosial ).

d.      Libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan

( R: meningkatkan peran orangtua untuk merawat bayi ).

e.       Dorong orang tua mengekspresikan perasaannya

(R: mengurangi beban psikis orangtua)

5.      Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi.

Tujuan : Setelah diberikan penjelasan selama 2x15 menit diharapkan orang tua menyatakan mengerti tentang perawatan bayi hiperbilirubin dan kooperatif dalam perawatan.
Intervensi :

a.       Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit pasien

( R : mengetahui tingkat pemahaman keluarga tentang penyakit )

b.      Beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning, proses terapi dan perawatannya

( R : Meningkatkan pemahaman tentang keadaan penyakit )

c.       Beri pendidikan kesehatan mengenai cara perawatan bayi dirumah

(R : meningkatkan tanggung jawab dan peran orang tua dalam erawat bayi)

6.      Risiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototherapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi injury akibat fototerapi ( misal ; konjungtivitis, kerusakan jaringan kornea )

Intervensi :

a.       Tempatkan neonatus pada jarak 40-45 cm dari sumber cahaya

( R : mencegah iritasi yang berlebihan).

b.      Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang, kecuali pada mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir

(R : mencegah paparan sinar pada daerah yang sensitif )

c.       Matikan lampu, buka penutup mata untuk mengkaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam

(R: pemantauan dini terhadap kerusakan daerah mata )

d.      Buka penutup mata setiap akan disusukan.

( R : memberi kesempatan pada bayi untuk kontak mata dengan ibu ).

e.       Ajak bicara dan beri sentuhan setiap memberikan perawatan

( R : memberi rasa aman pada bayi ).

7.      Risiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan tranfusi tukar

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam diharapkan tranfusi tukar dapat dilakukan tanpa komplikasi

Intervensi :

a.       Catat kondisi umbilikal jika vena umbilikal yang digunakan

(R : menjamin keadekuatan akses vaskuler )

b.      Basahi umbilikal dengan NaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan

( R : mencegah trauma pada vena umbilical ).

c.       Puasakan neonatus 4 jam sebelum tindakan

(R: mencegah aspirasi )

d.      Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama dan setelah prosedur

( R : mencegah hipotermi

e.       Catat jenis darah ibu dan Rhesus memastikan darah yang akan ditranfusikan adalah darah segar

( R : mencegah tertukarnya darah dan reaksi tranfusi yang berlebihan 0

f.       Pantau tanda-tanda vital, adanya perdarahan, gangguan cairan dan elektrolit, kejang
selama dan sesudah tranfusi

(R : Meningkatkan kewaspadaan terhadap komplikasi dan dapat melakukan tindakan lebih dini )

g.       Jamin ketersediaan alat-alat resusitatif

(R : dapat melakukan tindakan segera bila terjadi kegawatan )

8.      PK Kern Ikterus

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tanda-tanda awal kern ikterus bisa dipantau

Intervensi :

a.       Observasi tanda-tanda awal Kern Ikterus ( mata berputar, letargi , epistotonus, dll )

b.      Kolaborasi dengan dokter bila ada tanda-tanda kern ikterus.

2.2       BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

2.2.1 Definisi

            Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir < 2500 gr (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). WHO pada tahun 1961 mengatakan bahwa semua bayi baru lahir yang berat badannya < 2500 gr atau sama dengan 2500 gr disebut Low Birth Weight Infant (Bayi dengan berat badan lahir rendah, BBLR).

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir dengan berat badan kurang atau sama dengan 250 gram (WHO, 1961), sedangkan bayi dengan berat badan kurang dari 1500 gr termasuk bayi dengan berat badan lahir sangat rendah. Pada kongres European Prenatal Medicine II (1970) di London diusulkan definisi sebagai berikut:

-          Preterin Infant (bayi kurang bulan: masa gestasi kurang dari 269 hari (37mg).

-          Term infant (bayi cukup bulan: masa gestasi 259-293 hari (37 – 41 mg).

-          Post term infant (bayi lebih bulan, masa gestasi 254 hari atau lebih (42 mg/lebih).

Macam BBLR

1.      Prematur murni

Yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk usia kehamilan.

2.      Dismatur

     Yaitu bayi dengan berat badan lahir kurang dengan berat badan yang seharusnya untuk usia kehamilan. Ini menunjukkan bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin.

Klasifikasi BBLR

BBLR dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Berdasarkan BB lahir:

1.   BBLR: BB lahir < 2500 gram

2.   BBLSR: BB lahir 1000 – 1500 gram

3.   BBLASR: BB lahir < 1000 gram

Berdasarkan umur kehamilan:

1.      Kurang bulan/Preterm/Prematur

UK < 37 minggu

2.      Cukup bulan/Fullterm/Aterm

UK 37 – 42 minggu

3.      Lebih bulan/Postterm/Serotinus

UK > 42 minggu

2.2.2    Etiologi

1.Faktor ibu :

a.    Riwayat kelahiran prematur sebelumnya

b.   Perdarahan antepartum

c.    Malnutrisi

d.   Hidromion

e.    Penyakit jantung/penyakit kronis lainnya

f.    Umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

g.   Jarak dua kehamilan yang terlalu dekat

h.   Infeksi

i.     Penderita DM berat

2.   Faktor Janin :

a.       Cacat bawaan

b.      Kehamilan ganda/gemili

c.       Ketuban pecah dini/KPD

3.      Keadaan sosial ekonomi yang rendah

4.      Idiopatik

2.2.3      Manifestasi Klinis

                        1. Sebelum bayi lahir

a.       Pada anamnese sering dijumpai adanya Riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati

b.      Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan

c.       Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut

d.      Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya

e.       Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum

2.   Setelah bayi lahir

a.       Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin

b.      Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu

c.       Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan I ntrauterine

d.      Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Rustam Mochtar, 1998 : 449)

e.       Berat badan  < 2500 gram

f.       Panjang badan kurang atau sama dengan cm

g.      Kepala relative lebih besar dari pada badannya

h.      Kulit tipis

i.        Transparan

j.        Lanugo banyak

k.      Lemak subcutan sedikit

l.        Ubun-ubun dan sutura lebar

m.    Genetalia imatur

n.      Pembuluh darah terlihat

o.      Peristaltic usus terlihat

p.       Rambut biasanya tipis, halus

q.       Tulang rawan daun telinga belum cukup sehingga Elastisitas daun telinga masi kurang

r.         Pergerakan kurang dan masih lemah

s.       Tangisan lemah

2.2.4      Komplikasi

1.      Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin

2.      Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu

3.      Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak

4.      Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah

5.      Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)

6.      Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

2.2.5      Patofisiologi

Semakin kecil dan semakin premature bayi, maka akan semakin tinggi risiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi :

1.  Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia, dll

2. Belum matangnya fungsi mekanisme dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu.Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm

3.   Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai sedikit simpanan garam empedu yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amylase pancreas dan lipase yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga. Begitu pula kadar lactase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu.

4.   Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang meningkat.Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral.

5.   Potensi untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.  

2.2.6      Penatalaksanaan

                  Semua bayi berat lahir rendah akan memerlukan :

1.Suhu yang tinggi dan stabil untuk mempertahankan suhu tubuh

2.Atmosfer dengan kadar oksigen dan kelembaban tinggi

3.Pemberaian minum secara hati hati karena ada kecenderungan terisapnya susu ke paru

4.Perlindungan terhadap infeksi

5.Pencegahan kekurangan zat besi dan vitamin.

Bayi paling kecil yang beratnya kurang dari 2000 gram dirawat telanjang dalan incubator dalam suhu 32-35^oC dengan kelembaban tinggi. Akhirnya sebelum bayi pulang mereka dirawat di dalam kamar bayi  yang dingin (21^oC) untuk menyesuaikan diri dengan suhu kamar.

6.Pemberian minum

Minuman diberikan pada bayi yang terkecil dengan kateter makanan no 6 yang terpasang terus melalui hidung bayi. Lebih baik diberikan ASI tetapi ada susu pengganti yang cukup memuaskan yaitu susu yang disesuaikan dengan ASI dengan pemberian 150-180 ml/kg/hr. Pedoman berikut ini merupakan pedoman yang memuaskan. Minum dimulai bila bayi berusia 4 jam.

a.    Hari 1   : 20 ml/500 gram BB/hari

b.   Hari 2   : 30 ml/500 gram BB/hari

c.    Hari 3  : 40 ml/500 gram BB/hari

d.   Hari 4  : 50 ml/500 gram BB/hari

e.    Hari 5  : 75 ml/500 gram BB/hari

7.         Perlindungan terhadap infeksi

Perlindungan ini dilakukan dengan perawatan yang aman. Semua petugas harus mencuci tangannya dengan cermat, menggunakan krem heksaklorofen. Disediakan ruang terpisah untuk bayi yang terinfeksi dan bayi yang lahir di luar rumah sakit. Incubator memberikan lingkungan yang relatif steril untuk bayi yang terkecil, tetapi ibu harus dianjurkan untuk menyentuh bayinya melalui lubang incubator.

                              

2.2.7        ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BBLR

I.  Pengkajian

1. Pemeriksaan Fisik

        berat badan bayi, apakah  defermitas.èApakah ada perubahan pada fisik    bayi

                                2.    System pernafasan

              Bentuk  cuping hidung,èdada simetris atau tidak, otot-otot pernafasan  retraksi intercostae, subclavicula, frekuensi pernafasan, bunyi nafas ada ronchi atau tidak.

3.    Sistem cardiovaskuler

              Irama dan frekuensi denyut jantung, warna kulit : sianosis, pucat, tekanan darah.

4. Sistem pencernaan

Tentukan apakah ada distensi abdominal, adakah regurgitasi, muntah : warana, bau, konsistensi, peristaltic.

5.    Sistem perkemihan

Jumlah, warna, abnormalitas genetalia.

6. Sistem neuro muskuler

fleksi, extensi, reflek menghisap, tingkat respon, respon pupil.èGerakan tubuh, sikap/ posisi bayi

7.      Sistem integument

    Tekstur kulit, ada lesi/ rash, iritasi atau tidak.

II.    Diagnosa keperawatan dengan implementasi

1)    Diagnosa I

Potensial terjadi hipotermi b/d tidak mampu mengontrol suhu tubuh d/d sedikitnya lemak didalam tubuh, area permukaan tubuh luas, kebutuhan metabolisme tinggi.

Tujuan :  Agar suhu tubuh bayi normal

Rencana :

1.Rawat bayi diruang isolasi

Rasional : suhu ruang isolasi lebih tinggi 2 dari suhu tubuh dan merupakan ruang yang netral bagi bayi.

2.Monitor temperature axila, observasi, catat dan laporkan perubahan suhu klien.
Rasional : memantau tingkat perkembangan bayi dalam mengelola suhu badannya.

3.Observasi distensi abdomen, perubahan warna pada dinding abdomen
Rasional : melihat sejauh mana bayi mengalami hipotermi karena bayi masih melakukan nafas perut.

2)  Diagnosa II

Potensial infeksi b/d imunitas tubuh rendah

Tujuan :  tidak terjadi infeksi/ infeksi dapat di kurangi

Rencana :

1.   Kaji, perhatikan lokasi dan infeksi.

Rasional : menetukan pilihan tindakan yang dilakukan pada bayi.

2.   Rawat luka bayi

Rasional : mencegah terjadinya komplikasi lenjut pada bayi.

3. Atur posisi bayi (terlentang)

Rasional : dengan posisi terlentang menghindarkan tekanan pada daerah infeksi.

               3)  Diagnosa III

Pola nafas tidak efektif b/d perkembangan jaringan paru kurang baik d/d cairan surfaktan kurang, otot-otot pernafasan lemah.

Tujuan :  pola nafas teratur

Rencana :

1.      Observasi  dan laporkan bila ada perubahan frekuensi pernafasan, retraksi pada dada, cuping hidung, ekspansi dada menurun atau tidak.

Rasional : melihat sejauh mana kesulitan bayi bernafas serta memudahkan dalam menentukan tindakan.

2.      Pertahankan jalan nafas dalam keadaan bersih. (lakukan secsion).
Rasional : dengan seksion jalan nafas bayi menjadi bersih dan bayi dapat bernafas dengan baik.

4)    Diagnosa IV

Potensial perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d berat badan menurun d/d kurang mampu menghisap, volume lambung kecil, menurunnya motilitas gaster

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Rencana :

1.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

Rasional : air susu ibu sangat baik untuk pertumbuhan bayi dan merupakan kebutuhan paling utama untuk bayi.

2.      Berikan informasi tentang pentingnya asi untuk bayi.
Rasional : membantu memahami tujuan dari apa yang dilakukan dan mengurangi masalah karena ketidaktahuan klien tentang pentingnya/ manfaat asi untuk bayi.

2.3 BAYI PREMATUR 

2.3.1  Definisi

Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir. (Donna L Wong 2004)

Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum  minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. (Nelson.1998 dan Sacharin, 1996)

Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan kesepakatan WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu :

1. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu.

2. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34 minggu.

3. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28 minggu. (Martono, Hari. 2007)

 Prematur adalah kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 259 hari dihitung dari terakhir haid / menstruasi ibu. (Hasuki, Irfan. 2007)

Prematuritas murni adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu. (Hassan, Rusepno. 2005)

2.3.2        Etiologi

a.      Faktor Maternal

Toksenia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta

b.      Faktor Fetal

Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi antosomal), fetus multi ganda, cidera radiasi (Sacharin. 1996)

Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature :

a.     Kehamilan

1.      Malformasi Uterus

2.      Kehamilan ganda         

3.      TI. Servik Inkompeten

4.      KPD

5.      Pre eklamsia

6.      Riwayat kelahiran premature

7.      Kelainan Rh

b.      Penyakit

1.      Diabetes Maternal

2.      Hipertensi Kronik

3.      Penyakit akut lain

c.       Sosial Ekonomi

1.      Tidak melakukan perawatan prenatal

2.      Status sosial ekonomi rendah

3.      Mal nutrisi       

4.      Kehamilan remaja

Faktor Resiko Persalinan Prematur :

a.       Resiko Demografik

1.      Ras

2.      Usia (<> 40 tahun)

3.      Status sosio ekonomi rendah

4.      Belum menikah

5.      Tingkat pendidikan rendah

b.      Resiko Medis

1.      Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya

2.      Abortus trimester kedua (lebih dari 2x abortus spontan atau elektif)

3.      Anomali uterus

4.      Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi)

5.      Resiko kehamilan saat ini :

Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalah-masalah plasenta (misal : plasenta previa, solusio plasenta), pembedahan abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI), inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin

c.       Resiko Perilaku dan Lingkungan

1.      Nutrisi buruk

2.      Merokok (lebih dari 10 rokok sehari)

3.      Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain)

4.      Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal

d.      Faktor Resiko Potensial

1.      Stres

2.      Iritabilitas uterus

3.      Perestiwa yang mencetuskan kontraksi uterus

4.      Perubahan serviks sebelum awitan persalinan

5.      Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat

6.      Defisiensi progesterone

7.      Infeksi

2.3.3        Manifestasi Klinis

2.3.4        Klasifikasi Bayi Prematur

a.      Bayi prematur digaris batas

1.      37 mg, masa gestasi

2.      2500 gr, 3250 gr

3.      16 % seluruh kelahiran hidup

4.      Biasanya normal

5.      Masalah : 

a)   Ketidak stabilan

b)   Kesulitan menyusu

c)   Ikterik

d)  RDS mungkin muncul

6.   Penampilan :

a)      Lipatan pada kaki sedikit

b)      Payudara lebih kecil

c)      Lanugo banyak

d)     Genitalia kurang berkembang

b.      Bayi Prematur Sedang

1.      31 mg – 36 gestasi

2.      1500 gr – 2500 gram

3.      6 % - 7 % seluruh kelahiran hidup

4. Masalah :

a)      Ketidak stabilan

b)      Pengaturan glukosa

c)       RDS

d)     Ikterik

e)      Anemia

f)       Infeksi

g)      Kesulitan menyusu

h)      Penampilan :

1. Seperti pada bayi premature di garis batas tetapi lebih parah

2. Kulit lebih tipis, lebih banyak pembuluh darah yang tampak

                                                       

c.       Bayi Sangat Prematur

1.      24 mg – 30 mg gestasi

2.      500 gr – 1400 gr

3.      0,8 % seluruh kelahiran hidup

4.      Masalah : semua

5.      Penampilan :

a)      Kecil tidak memiliki lemak

b)      Kulit sangat tipis

c)      Kedua mata mungkin berdempetan

2.3.5        KomplikasiPada Bayi Prematur

a.       Sindrom Gawat Napas (RDS)

Tanda Klinisnya : Mendengkur, nafas cuping hidung, retraksi, sianosis, peningkatan usaha nafas, hiperkarbia, asiobsis respiratorik, hipotensi dan syok

b.      Displasin bronco pulmaner (BPD) dan Retinopati prematuritas (ROP). Akibat terapi oksigen, seperti perporasi dan inflamasi nasal, trakea, dan faring. (Whaley & Wong, 1995)

c.       Duktus Arteriosus Paten (PDA)

d.       (Bobak. 2005)àNecrotizing Enterocolitas (NEC) 

2.3.6        Patofisiologi

Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau minor. Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar atau memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.

Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada 2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya. (Kapita selekta, 2000 : 274)

2.3.7        Pemeriksaan Diagnostik

1.         Jumlah darah lengkap : Hb/Ht

2.         Kalsium serum

3.      Elektrolit (Na , K , U) : gol darah (ABO)

4.      Gas Darah Arteri (GDA) : Po2, Pco2

2.3.8        ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR

1.      PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS

a.       SIRKULASI

Nadi apikal mungkin cepat dam atau tidak teratur dalam batas normal(120 -160dpm) murmur jantung yang dapat didengar dapat menanadakan duktus arterious paten (PDA).

b.      MAKANAN/CAIRAN

Berat badan < 2500 g (5 1b 8oz)

c.       NEOROSENSORI

Tubuh panjang, kurus , lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungarnya dengan tubuh, sutura mungkin mudah di gerakkan ,fontenetal mungkin atau tidak terbuka lebar.dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar . edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat( tergantung pada usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi: roting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap ,menelan ,bernapas, biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen pertama dari refleks moro ( ekstasi lateral dari ektremitas atas dengan mebuka tangan ) tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen kedua ( refleksi anterior dan menangis yang dapat di dengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.pemeriksaan dubowits menandakan usia gestasi antra minggu 24 dan 37.

d.      PERNAPASAN

Pernapasan mungkin dakal, tidak terutur; retraksi diafragmatik intermirten atau periodik (40-60x/mnit)

Mengorok, pernafan cuping hidung, retraksi superasternal atau substernal, atau berb agai drajat sianosis mu ngkin ada.

Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi , menandakan sindro distres pernafasan(RDS).

e.        KEAMANAN

Suhu berfluktuasi dengan mudah .

Menagis mungkin lemah.

Wajah mungkin memar; mungkin ada suksedaneum.

Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/ kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.

Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh.

Ekstremitas mungkin tamapak edema.

Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian tepak.

Kuku mungkin pendek.

f.       SEKSUALITAS

Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa.

Genetalia;labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayor dengan klitoris menonjol;

Testis pria mungkin tidak turun, rugea mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

A.    PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN

Dapat berhubungan dengan :        ketidak seimbanagn perfusi ventilasi , ketidak adekutan kadar surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmunal , imaturitas sitem saraf pusat dan sistem neoro muskular, ketidak efektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stres dingin.

Kemungkinan di buktikan oleh:    hiperkapnia, hipoksia, takipnia, sianosis.

HASIL YANG DIHARAPKAN            mempertahankan kadar po2/pco2 dalam batas normal. Menderita RDS minimal, dengann penuruna kerja pernapasan dan tidak ada morbiditas. Bebas dari displasia bronkopulmonal.

TIDAKAN/ INTERVENSI

Mandiri

1 Tinjau ulang informasi yang berhubungan dengan kondisi bayi, seperti lama persalinan, tipe kelahiran, agar skor, kebutuhan tindakan resusitas saat kelahiran, dan obat-obatan ibu yang di gunakan selama ke hamilan / kelahirann, termasuk betametason.

     Rasional : Persalinan yang lama meningkatakn resiko  hipoksia, dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah pemberian atau pengunaan obat oleh ibu. Selain itu, bayi yang memerlukan tindakan resusitatif pada kelahiran , atau yang apgar skornya rendah, mungkin memerlukan intervensi lebih untuk menstabilkan gas darah dan mungkin dan mungkin menderita cedra SSP dengan kerusakan hipotalamus, yang mengontrol pernafasan.( catatn : ppemnerian kortokosteroid pada ibu dalam minggu 1 kelhiran membantu mengembangkan maturitas bayi dan produksi surfaktan

2.      Perhatian usia gestasi, berat badan, dan jenis kelamin.

Rasional: neonatus lahir sebelim gestasi mingu ke-30 dan / atau brat badan kurang dari 1500 g beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS. Selain itu, pria 2 kali rentnnya dari pada wanita. (catatan : mayoritas kematian berhubungan dengan RDS terjadi pada bayi dengan berat badan < 1500 g).

3.      Kaji status pernafasan, perhatikan tanda-tanda disters pernafasan ( miss ; retraksi, pernafasan cuping hidung , mengorok, retraksi, ronki, atau krekels).

Rasional: menandakan distres [pernafasan , khususnya bila pernafasan lebih besar sri 60x/mnit setelah 5 jam pertama kehidupan pernafasan mengorok menunjukan upaya untuk mempertahankan ekspensi alveolar; pernafasan cuping hidung adalah mekanisme kompensasi untuk menambah diameter hidung dan meningkatakan masukan oksigen. Krekels/ ronki dapat menandakan fasokontriksi pulmunal yang berhubungan dengan TDA, hipoksmia asedemia,atau imaturotas otot areterior, yang gagal untuk kontriksi sebagai respons terhadap peningkatan lkdar oksigen.

4.      Gunakan pemantauan oksigen transkuta atau oksimeter nadi . catat kadar tiap jam, ubah sisi alat setiap  3-4 jam .

Rasional: memberika  pemantaaun noninfasiv konstan terhadap kdar oksigen, (cataan: insufisiensi polmunal biasanya memburuk 24-48 jam petama, kemudian mencapai pelatian).

5.      Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan btasi waktu obstruksi jalan nafas dengan kateter 5-10 detik. Observasi pemantauan oksigen trankutan oksimeter nadi sebelum dan selam penghisapan berikan “kantung” ventilasi setelah penghisapan.

Rasional: mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi yang menerima penytilasi bayi pertem tidak mngembangkan reflek terkoordinasi untuk menghisap menelan, dan bernafas sampai gestasi [ada minggu ke-32 sampai ke-34. Silia tidak berkembang dengan penuh atau mungkin rusak dari penggunaan selam indoktrial fase eksudat  berhubngan dengang RDS pada kira-48 jam  pascapartum dapat meperberat kesutan bayi dalam mengatsi vagus, menyebabka bradikardi, hiposemia, bronkospasme. Kantung ventilasi meningkatkan perbaikan kadar oksigenn yang cepat .

6.      Pertahankan keneetrlan suhu denngan suhu tubuh pada 97,7F (dalam 0,5F).Rujuk pada DK: termoregolasi, tidak efektifresiko tinggi terada).

Rasional : Stres dingin menigkatkan konsumsi oksigen bayi , dapat meningkatkan  asidosis, dan selanjutnya kerusakan produksi surfaktan.

7.      Pantau masukan haluaran cairan: timbang berat badan sesuai indikasi berdasarkan protokol.

Rasional : dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi kental. Hidrasi berlebihan dapat memperberat infiltrat alveolar/ edema pulmonal. Penurunan berat badan dan peningkatan haluran irin daoat menandakan fase diuretik dari RDS, biasanya mulai pada 72-96 jam dan mendahului resolusi kondisi.

8.      Tingkatan istirahat;minimalkan rangsangan dan pengunaan energi.Posisikan bayi pada abdomen bila mungkin berikan matras”tidak rata” sesuai indikasi

Rasional: menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigenn. Memungkinkan ekspansi dada optimal merangsang pernafasan  dan pertumbuhan ventrikel.

9.      Observasi terhadap tanda-tanda vital dan lokasi sianosis. Ung

Rasional: sianosiss adalah tanda lanjut dari poa2 rendah dan tamapak sampai ada sedikit lbih dafri 3 g /dl penurunan Hb pada darah erteri sentrl. Atau 4-6 g/dl pada darah kapiler, atau sampai satursai oksigen haqnya 75-85 % dengan kadar po2 42 -41 mmhg.

10.  Selidiki penyimpangan tiba-tba dari kondisi yang di hubungkan dengan sianosis, penurunan atau tidak adanya bunyi napas, pergeseran btitik tampak maksimal, penonjolan dndinng dada, hipotensi,atau disritmia jantung.

Rasional :penyimpangan pernapasan yang tiba- tiba atau tidak diperkirakan dapat menandakn awitan pneomothoraks.

11.  Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis ektrokolitis (rujuk pada DK:konstipasi , resiko tiggi terhdap diaare, resiko tinggi teradap).

Rasional ;: hipoksia dapat menyembuhkan pirau darah ke otak sehinga men urunkan sirkulasi keusus, dengan akibat lanjut dengan kerusakan sel usus damn infasi oleh bakteri membentuk gas.

Kolaborasi

12.  Pantau pemeriksaan laboratorium, dengan teta; grafik seri GDA.

Rasional : hopoksemia. Hiperkapnia , dan asisdosis menurunkan produksi surfaktan kadar pao2 harus 50-70 mmhg atau lebih tinngi, kadar paco2 haru 35-45mmhg, dan saturasi oksigen harus 92%-94%.

13.  Hb/Ht.

Rasional : penurunan simpanan besi pada kelahiran, pengulangan pengambilan sampel darah, pertumbuhan cepat, dan episode henoragis meningkatakn kemungkinan bahwa bayi patrem akan anemik, sehingga menurunakan kapasitas pembawa oksigen darah.( catatan: pemberian sel mungkin perli untuk menggantikan darah yang di ambil untuk pemeriksaan laboratorium).

14.  Tinjau  ulang seri sinar x dada.

Rasional : atelektasis,kongesti,  bronkogram udara menujukkan terjadinya RDS.

15.  Berikan oksigen sesiuai kebutuhan, dengnanmasker kap, selang endotrakeal atau fentilasi mekanik dengan menggunakan tekanan jakan napas positif konstan dan fentilasi mandotari intermiten(IMV), atau pernapasan tekann positif intermiten dan tekanan ekspirasi akhir positif.

Rasional: hipoksemia asdemia dapat berlanjut menurunkan produksi surfaktan, meningkatkan tahanan vaskuler pulmonal dan vasokontriksi, dan menyebabkan duktus arterious tetap terbuka . imaturitas hipotalamus dapat memerlukan bantuan ventilasi untuk mempertahankan pernapasn. Pengunaan  PEEP dapat menurunkan kolaps jalan napas, meningkatkan pertukran gas dan menurunkan kebutuhan oksigen tingkat tinggi.

16.  Pantau pemberian oksigen dan durasi pemberian.

Rasional :kadar oksigen serum tinggi yang lama diakibatkan dari IPPB dan PEEP(barotrauma) dapat memredisposisikan bayi pada displasia bronkopulmunal.

17.  Catat fraksi oksigen dalam udra inspirasi (FIO2) setiap jam.

Rasional: jumlah oksigen yang di berikan, diexspresikan sebagai FIO2 ditentukan secra individu, berdasarkan pada pemantauan transkutan atau sampel darah kapiler.(catatan: kadar ooksigen tinggi lama {toksisitas oksigen }. Dapat mendisposisikan bayi pada kertusakan retinal trolental fibropasial).

18.  Mulai drainase postural. Fisioterapi dada, atau vibrasi lobus setiap 2jam, sesuai indikasi, perhatikan toleransi bayi terhadap proedur.

Rasional: memudahkan penghilngan sekresi. Lama waktu yang digunakan untuk setiap lobus dihubu8ngkan dengan toleransi bayi. ( bayi biasanya tidak bisa mentoleransi regimen tindakan yang penuh setiap waktu).

19.  Aspirasi isi lambung untuk tes shake.

Rasional: memberikan informasi yang segera akn ada atau tidak adanya surfaktan. Surfaktan,, yang perli untuk meningkatakan ekspansi normal dan elastisitas alveolibiasanya tidak ada dalam kuantitas yang cukup sampai gestasi minggu ke-32 samapi ke-33.

20.  Beri makan dengan selang nasogastrik atau orogastrik sebagai pengganti penberian makan dengan AS, bila tepat.

Rasional: menu runkan kebutuhan oksigen, meningkatkan istirahat, menghemat energi, dan menurunkan resiko aspirasi karena perkembangan refleks gag buruk.

21.  Berikan obat-obatan sesui indikasi:

a.       Natrrium bikarbonat.

Rasional: bila tindakan meningkatkan frekuensi pernapasan atau memperbaiki ventilasi tidak cukup untuk memperbaiki asidosis. Penggunaan natrium bikarbonat yang hati-hati dapat mengembalikan ph ke dalam rentang normal.

b.      Surfaktan(artifisial atau eksogen).

Rasional : Mungkin di berikan pada kelahiran atau setelah diagnosis RDS untuk menurunkan beratnya kondisi dan komplikasi yang berhubungan efek dapat berakjir sampai 72 jam.

22.  Bantu dengan aspirasi jarum toresentesis, atau pemasangan selang dada.

Rasional: mengembankan kembali paru melalui mengeluarkan udara atau cairan yang terjebak. Membuat kembal tekanan negatif dn meninkatkan pertukaran gas.

B.     POLA  PENAPASAN, TIDAK EFEKTIF

Dapat berhubungan dengan  :       imatiritas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi. Depresi berhubungan dengan obat  dan ketidak seimbangan metabolik.

Kemungkinan di buktikan oleh :   dispnea, takipneaa, periode aonea, pernafasan cuping hidung , penggunaan bantuan otot, sianosis , GDA abnormal, takikardia.

HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:          Mempertahankan pola pernafasan  periodik ( periode apenik  berakhir 5-10 dtk diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat). Dengan membran mukosa merah muda dan frekuensi jantung DBN.

TINDAKAN/ INTERVENSI

Mandiri

1.      Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekuensi jantung , tonus jantung, tonus otot, dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. Lakukan pemantauan  jantung dan pernafasan yang kontinu.

Rasional : membantu dalam memberikan periode perpytaran pernfasan normal dari serangan apneik sejati, yang terutama sering terjadi seblum gestasi mingu ke-30.

2.      Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan.

Rasional : Menghilangkan mucus yang menyumbat jalan napas.

3.      Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan pada bayi.

Rasional : madnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan aktifitas SSP. Ikan

4.      Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan pokok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperektensi .

Rasional: posisi ini dapat memoermudah pernafasan dan menurunkan episode apneik, khususnya pada adanya hipoksia, asidosis metabolik, atau hiperkapnia.

5.      Pertahankan suhu tubuh optimal.(rujuk pada DK: termoregulasi , tidak efektif, resiko tinggi terhadap).

Rasional: bahkan adanya sedikit peningkatan atau penurunn suhu lingkungan dapat menimbulkan apnea.

6.      Berikan rangsangan taktil yang segera.( mis, gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea. Pergatikan adanya sianosis, bradikardi, atau hipotonia. Anjurakan kontak orang tua.

Rasional: merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan spontan. Kadang-kadang, bayi mengalami kejadian apnea lebih sedikit atau tidak ada , atau bradikardia bila orangtua menyentuh dan bicara pada mereka.

7.      Tempatkan bayi pada matras bergelombang.

Rasional: gerakan memberikann rangsangan, yang dapat menurunkan kejadian apnneik.

      Kaloborasi

8.      Pantau pemeriksaan laboratorium (Mis,. GDA, glikosa serum, elekrolit, kultur,mdan kadar obat) sesuai indikasi.

Rasional: hipoksia, asidosis metabolik, hiperkapnia, hipoglekimia, hipokalsemia,dan sepsis dapat memperberat serangan apneik. Toksisitas obat, yang menekan fungsi pernafasan  dapat terjadi karena pernafasan dapat terjadi karena keterbatasan ekskresi dan waktu paruh obat yang lama.

9.      Berikan oksigen sesuai indikasi.(rujukan pada DK: pertukaran gas, kerusakan).

Rasional: perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatka n pernfasan.

10.  Berikan obat-obatan, sesuai indikasi:

Natrium bikarbonat.

Rasional : memperbaiki asidosis.       

Antibiotik.

Rasional; mengatasi  infeksi  pernapasan atau sepsis.

Kalsium glikonat.

Rasional: hipokalsemia mempredisposisikan bayi pada apnea.

Aminoflin.

Rasional: dapat meningkat aktifitas pusat pernafasan dan menurunkan sensitifitas terhadap karbondiosida, menurunkan frekuensi  apnea.

Pankuronium bromida (pavulon). 

Rasional: mengakibatkan relaksasi otot rangka yang mungkin perlu bila bayi scra mekanis terventilasi.

          Larutan glukosa.

Rasional: mencegah hipoglikemia. (Rujuk pada DK: nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resikotinggi terhadap).

C.     TERMOLEGULASI, TIDAK EFEKTIF, RESIKO TINGGI TERHADAP.

Faktor resiko dapat meliputi: perkembangan SSP imatur( pusat regulasi suhu). Penurunan rasio masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan . keterbtasan simpanan lemak  coklat , ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringat. Cadangan metabolik buruk, respons mati terhadap hipotermia. Danmanipulasi dan  intervensi medis/ keperawatan yang sering.

Kemungkinan di buktikan oleh: {tidak dapat di terapkan: adanyha tanda/gejala untuk mendiagnosa aktual}

HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:  Mempertahankan suhu kilt /aksila dalam 95,9-99,1 F(35,5-37,3F) bebas dari tanda-tanda stres dimgin.

TINDAKAN/INTERVENSI

Mandiri

1.      Kaji suhu dengan sering. Periksa suhu rektal pada awalnya; selanjutnya, periksa suhu aksila  atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat. Ulangi setiap 15 mnt selama penghangatan ulang,

Rasional: hipotermia mebuat bayi cendrung pada stres dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbarui bila ada, dan menurunkan sensitifitas untuk meningkatkan kadar karbon dioksida ( hiperkapnia) atau penurunan kadat oksigen( hipoksia). (catatan: penghangatan ulang terlalu cepat berkenaan dengan kondisi apneik, ini dapat menyebabkan depessi pernafasan lanjut sebagai pengganti pernapasan. Mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen.)

2.      Tempatkan bayi pada penghangat ,tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat , tau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tpat untuk bayi yang lebih besar tau lebih tua.gunakan bantal pemanas di bawah bayi bila perlu, dalam hubunganya dengan tempat tiidur isolet atau tebuka .

Rasional ; mempertahankan lngkungan termonal membantu mencegah stres dingin.

3.      Gunakan lampu pemanas selam prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastik atau kertas alumunium bil tepat. Objek pans dengan tubuh bayi, seperti stetosko, linen, dan pakaian.

Rasional; menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yanng lebih dingin dari ruangan.

4.      Kurangi pemajanan pada aliran udara: hindari pembukaan pagar isolette yang tidak semestinya.

Rasional : menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi. Membatasi kehilangan panas melalui radiasi.

5.      Ganti pakaian atau linen tempat bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup.

Rasional: menurunkan kehilangan melalui evaporasi.

6.      Pantau system pengatur suhu, penyebar hangat, atau incubator. (pertahankan batas atas pada bayi 98,6^oF, tergantung pada ukuran atau usia bayi).

Rasional : hipertemie akibat pening katan pada laju metabolisme, kebutuhan oksigen dan glukosa dan kehilangan air tidak kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan yang dapat dikontrol, terlalu tinggi.

7.      Pertahankan kelembapan relatif  50-80%. Oksigen lembap hangat 88-93 F(31-34C)

Rasional; mencegah evaporasi  berlebihan , menurunkan kehilngan cairan tidak kasat mata..

8.      Perhatikan adanya takipnea atau apnea: sianosis umum, akrosianosis , atau kulit belang: bradikardia , menangis buruk, atu latergi  . evaluasi derajat dan lokasi ikterik. (rujukan padaMK:Bayi baru lahir:hiperbiliribinemia.

Rasional: tanda-tanda ini menandakan stres dingin, yang meninkatkan konsumsi oksigen dan kalori serta mebuat bayi cendrung pada asidosis berkenaan dengan metabolisme anerobik. Hipoytmia meningkatkan reiko kernikterus, saat asam lemak dilepasakan pada metabolisme lemak coklat bersaing  dengan bilirubin untuk bagian pada albumin.  (catan : warna kulit mungkin merah terang pada perifer, dengan sianosis terlihat pada bagian tengah sebagai akibat darike gagalan disoiasi oksihemoglobin .

9.      Berikan penghangatan bertahap untuk bayi yang stres dingin.

Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan dan apnea.

10.  Kaji haluaran dan berat jenis urin.

Rasional: peningkatan haluaran dan peningkatan berat jenis urin di hubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama  periode stres dingin.

11.  Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkingan sesuai indikasi.

Rasional: ketidak adekuatan penambahan berat badan mesipunmasukan kalori tidak adekuat dapat menandakan bahwa kalori di gunakan untuk mempertahankan suhu tubuh , memerlukan penngkatan suhu lingkungan.

12.  Perhatikan frekuensi dan jumlah masukan. Pantau dextrosix. Kaji bayi terhadp  muntah, distensi abdomen, atau apatis.

Rasional: pemberian makan buruk ketidak stabilan biasa terjadi pada bayi dengan ketidak stabilan suhu kadar dextrosik  kurang dari 45 mg/dl menadakan hipoglekimia yang memrluksn intervensi segera.

13.  Kaji kemjuan kemampuan bayi untuk berdaptasi tergadap suhu  rendah  di dalam inkubator, atau pada suhu ruangann, saat mendemonstrasikan penambahan berat badan yang tepat

Rasional: .alat buain dapat di gunakan bila bayi dapat memperthankan suhu tubuh stabil 97,7 F dalam udra ruangan  dan dapat meningkatkan berat badan.

14.  Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangtat. Berikan informasi termoregulasi kepada orangtua.

Rasional: kontak di luar tempat tidur , khusunya dengan orangtua , mungkin singkat sak bila bilqa dimungkinkan untuk mencegah strexs dingi n. ( catatan: hipertermia dapat terjdi bla bayi di gendong oleh orang tua.)

15.  Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan , diaforesis, letarge,apnea, koma atau aktifitas kejang .

Rassional:tanda-tanda hipertermia  (suhu tubuh lebih besar dari 99 F( 37,2 C). Da oat berkanjut pada kerusakan otak bil tidak teratasi.

16.  Evaluiasi sumber eksternal ( miss., foto terapi, lampu pemanas , atau sinar matahari). Batasi pakaian dan mandi di seka dengan spon menggunakabn air hangat. Pastikan posisi yang tepat dari alat pengukur suhu bila digunakan.

Rasional: tindakan ini secra umum berhasil dalam memperbaiki hipertmia. ( ctatan: bila hipertermia menetap menetukan posisi yang tepat dan memfungsikan alat pengukur suhu, kemungkinan status hipermetabolik  seperti sepsis atau gejal a putus satnarkotik harus dipertimbangkan).

Kolaborasi

17.  Pantau pemeriksaan laboratorium,sesuai indikasi( mis., GDA, Glukosa, serum, elektrolit, dan kadar bilirubin).  (rujuk pada DK: petukaran gas .)

Rasional: stres dingin meningkatkan kebutuhann terhadap glukosa dan oksigen serta dapat menyebabkan masalah asam ­–basa  bila bayi mengalami metabolisme anerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia peningkatan  kadar  bilirubin inderek dapat terjadi karena pelepasan  asam lemak dari metabolisme lemak coklat, dengan asam lemak bersaig dengan bilirubin pada bagian ikatan di alabumin. Asidosis metabolok dapat juga terjadi pada hipertermia.

18.  Berikan D₁₀ W dan ekspander volume secara intravena, bila diperlukan.

Rasional: pemberian  dekstrosa mungkin perlu untuk meperbaiki hipoglikemia. Hipotensi  karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami stress panas. Hipertermia dapat menyebabkan peningkatan dehidrasi tiga sampai empat kali lipat.

19.  Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

Rasional : Bila oksigen tidak siap tersedia untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik berkenaan dengan upaya untuk meningkatkan suhu tubuh, bayi akan menggunakan metabolisme anaerobik, mengakibatkan asidosis karena pembentukan asam laktat. Hipotermia menurunkan respons bayi praterm terhadap hipoksia dan hiperkapnia, yang menyebabkan depresi pernapasan lanjut sebagai ganti dari peningkatan frekuensi pernapasan, mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen. Hipertermia karena penghangatan terlalu cepat dihubungkan dengan keadaan apnea, peningkatan kehilangan air yang tidak kasatmata dan peningkatan frekuensi metabolik dengan peningkatan kebutuhan terhadap oksigen dan glukosa.

20.  Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :

a.       Fenobarbital.

Rasional : Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan oleh hipertermia.

b.      Natrium bikarbonat

Rasional: Memperbaiki asidosis, yang dapat terjadi pada hipotermia dan hipertermia.

D.    KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor resiko dapat meliputi : Usia dan berat badan ekstrem (prematur, dibawah 2500 g), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan,  ginjal imatur / kegagalan untuk mengkonsentrasikan urin).

Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau glikosuria dengan masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht, dan berat jenis urin DBN. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30g/hari.

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri

1.      Dapatkan seri berat badan setiap hari dengan menggunakan skala yang sama dan pada waktu yang sama.

Rasional; Berat badan adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 15% dari berat badan total atau 1%-2% dari berat badan total perhari. Ketidakadekuatan penambahan berat badan dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan air atau ketidakadekuatan masukan kalori.

2.      Bandingkan masukan dan haluaran cairan setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periode 24 jam. Pertahankan catatan setiap jam dari penginfusan cairan intravena. Kaji haluaran melalui pengukuran urin dari kantung penampung atau melalui penimbangan / penghitungan popok. Pertahankan catatan akurat mengenai jumlah darah yang diambil untuk tes laboratorium.

Rasional: Haluran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama kehidupan, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ke-3 pasca kelahiran. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.

3.      Pantau berat jenis urin setiap selesai berkemih, atau setiap 2-4 jam, dengan megaspirasi urin dari popok bila bayi tidak tahan dengan kantung penampung urin atau yang kantung penampung yang direkatkan.

Rasional; Meskipun imaturitas ginjal dan ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi praterm (rentang normal 1,006 – 1,013), berat jenis urin bervariasi, memberikan tanda tingkat dehidrasi individu. Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan; kadar lebih besar dar 1,013 menandakan ketidakcukupan masukan cairan dan dehidrasi.

4.      Tes urin dengan Dextrotix per protokol.

Rasional: Bahkan pada kasus hipoglikemia, glikosuria terjadi saat ginjal yang imatur mulai mengekskresikan glukosa, yang dapat menimbulkan diuresis osmotik, meningkatkan resiko dehidrasi.

5.      Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu termonetral, dan menghangatkan atau melembabkan oksigen.

Rasional: Bayi praterm kehilangan air dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembuluh darah dekat dengan permukaan dan kadar lapisan lemak berkurang atau tidak ada. Fototerapi atau penggunaan penyebar hangat dapat meningkatkan kehilangan tidak kasatmata sampai  50% atau sebanyak  200 ml/kg/hari. (catatan : BB bayi < 1500g (3 lb 5 oz) paling rentan terhadap kehilangan cairan tidak kasatmata).

6.      Pantau tekanan darah (TD), nadi, dan tekanan arterial rerata (TAR)

Rasional: Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR <25 mmHg menandakan hipotensi (Catatan: TD dihubungkan dengan BB; mis, bayi lebih kecil, TAR lebih rendah).

7.      Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.

Rasional: Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm. Kehilangan/perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.

8.      Perhatikan letargi, menangis dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, kedutan, hipotonia, atau aktivitas kejang.

Rasional: Tanda-tanda ini menunjukkan hipokalsemia, yang paling mungkin terjadi selama 10 hari pertama kehidupan.

9.      Kaji lokasi tempat masuknya cairan intravena setiap jam. Perhatikan edema atau kegagalan masuknya cairan. Jangan memeriksa posisi jarum dengan menurunkan cairan dibawah tingkat jarum.

Rasional: Pembengkakan dapat menandakan terjadi infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat. Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum.

10.  Berikan kalium klorida, kalsium glukonat 10%, dan magnesium sulfat 50%, sesuai indikasi. Pantau bradikardia yang potensial terjadi pada bayi melalui pemantau jantung; observasi lokasi tempat masuknya infus terhadap adanya tanda-tanda iritasi atau edema.

Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan elektrolit perlu untuk mempertahankan atau mencapai homeostasis. Pemberian kalsium melalui kateter vena umbilikal dapat menyebabkan nekrosis hepar, bila diberikan melalui arteri umbilikal, ini dapat memperberat entrokolitits nekrotisan. Pengenalan dini dan intervensi segera dapat membatasi efek-efek tidak baik dari infiltrasi obat; sperti kerapuhan, kalsifikasi, dan nekrosis. (Catatan: Penggantian kalsium tidak efektif pada adanya defisit magnesium).

11.  Berikan transfusi darah.

Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.

12.  Berikan dopamin hidroklorida, sesuai indikasi.

Rasional: Dapat digunakan untuk mengatasi penurunan tekanan darah, khususnya bila berhubungan dengan pemberian Pavulon.

Kolaborasi

1.      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :

a.       Ht

Rasional: Dehidrasi meningkatkan kadar Ht di atas nilai normal 45% - 53%.

b.      Kalsium serum dan magnesium serum.

Rasional: Bayi praterm rentan pada hipokalsemia (kadar kalsium < 7 mg/dl) karena simpanan rendah, depresi rangsang paratiroid, dan stress karena hipoksia, sepsis, atau hipoglikemia. Hipomagnesemia sering disertai hipokalsemia.

c.       Kalsium serum.

Rasional: Hipokalsemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare, ata muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan penggantian, perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis, atau gagal ginjal.

2.      Berikan infus parenteral : dalam jumlah > 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau enterokolitis nekrotisan (NEC).

Rasional: Penggantian cairan menambah volume darah, membantu mengembalikan vasokonstriksi berkenaan dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan kekiri melalui PDA, dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.

E.     CEDERA, RISIKO TINGGI TERHADAP, KERUSAKAN SSP

Faktor resiko dapat meliputi : Hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin).

Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP. Mempertahankan homeostasis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar elektrolit dan bilirubin DBN.

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri

1.      Kaji upaya pernapasan. Perhatikan adanya pucat atau sianosis.

Rasional: Distress pernapasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan dapat merusak atau melemahkan dinding pembuluh darah serebral, meningkatkan resiko ruptur. Bila tidak teratasi, hipoksia dapat mengakibatkan kerusakan permanen. (Rujuk DK: pertukaran gas, kerusakan).

2.      Pantau kadar Dextrostix, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia atau hipokalsemia pada bayi (mis, kacau mental, kedutan, kejang mioklonik, atau mata terbalik). (Rujuk DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap).

Rasional: Karena kebutuhannya terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Hipokalsemia (kadar kalsium serum < 7 mg/dl) sering menyertai hipokalsemia dan dapat mengakibatkan apnea dan kejang.

3.      Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku, letargi, hipotonia, penonjolan atau ketegangan fontanel, mata terbalik, atau aktifitas kejang. Selidiki penyimpangan keadaan yang ditandai oleh menangis nada tinggi, pernapasan yang sulit, dan sianosis, yang diikuti dengan apnea, flaksid kuadriparese, tidak berespons, hipotensi, postur tonik, dan arefleksia.

Rasional: Trauma kelahiran, kapiler rapuh, dan kerusakan proses koagulasi membuat bayi beresiko terhadap IVH, khususnya bayi yang BB nya < 1500g atau gestasi dibawah 34 minggu. Penegangan atau penonjolan fontanel anterior mungkin merupakan tanda pertama dari IVH, syok hemoragi, atau peningkatan tekanan intrakranial (PTIK), yang dengan mudah membawa pada kematian akibat sirkulasi yang kolaps. Bayi gestasi < 32 minggu dapat menjadi letargik atau hipotonik serta dapat memanifestasikan gerakan “mata menjelajahi” yang tidak terkontrol dan kurang jalur penglihatan. (Catatan: tanda-tanda klinis dan perkembangan IVH mungkin tidak ada, sangat samar, atau tiba-tiba serta mengancam kehidupan).

4.      Ukur lingkar kepala, sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mendeteksi kemungkinan PTIK atau hidrosefalus, yang mungkin merupakan akibat dari hemoragi subdural. Hanya 35%-50% bayi dengan hidrosefalus berkembang secara normal.

5.      Kaji warna kulit, perhatikan bukti peningkatan ikterik berkenaan dengan perubahan perilaku seperti letargi, hiperrefleksia, kacau mental, dan opistotonus. (Rujuk pada MK: Bayi baru lahir: Hiperbilirubinemia).

Rasional: Bayi praterm lebih rentan pada kernikterus pada kadar bilirubin lebih rendah dari bayi cukup bulan karena peningkatan kadar bilirubin sirkulasi tidak terkonjugasi melewati barier darah otak.

Kolaborasi

1.      Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi :

a.       Ht / Hb; GDA

Rasional: Penurunan kadar Hb atau anemia menurunkan kapasitas pembawa oksigen, meningkatkan resiko kerusakan SSP yang peramnen berkenaan dengan hipoksemia. Penurunan Ht yang tiba-tiba dapat menjadi indikator pertama dari IVH.

b.      Kadar bilirubin

Rasional: Peningkatan kadar bilirubin dengan cepat dapat mengakibatkan kernikterus bila tidak diatasi.

c.       Berika suplemen oksigen

Rasional: Hipokalsemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.

2.      Bantu dengan prosedur diagnostik atau terapeutik, sesuai indikasi :

a.       Skaning tomografi komputer, ultrasonografi kranial.

Rasional: Mengidentifikasi adanya/luasnya hemoragi, yang bermanfaat dalam memprediksi kemungkinan komplikasi jangka panjang dan dalam pemilihan tindakan.

b.      Punksi lumbal

Rasional:Spesimen cairan serebrospinal (CSS) berdarah memastikan IVH. Beberapa rumah sakit melakukan punksi leumbal berturut-turut setiap hari untuk menurunkan TIK dan mencegah efek-efek berbahaya dari hidrosefalus.

c.       Transfusi tukar

Rasional: Naik atau meningkatnya kadar bilirubin dengan cepat menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar volume ganda dengan darah O negatif untuk mengeluarkan bilirubin dan mencegah hemolisis lanjut dari sel darah merah (SDM).

d.      Ventrikulopunksi atau tap.

Rasional: Mungkin digunakan untuk mengeluarkan kelebihan darah dari ventrikel, meskipun pemeriksaan tidak menandakan adanya perubahan dalam hasil.

e.       Penempatan pirau ventrikuloperitoneal.

Rasional: Dilatasi ventrikel progresif tidak responsif pada tindakan lain dapat memrlukan intervensi pembedahan untuk memperbaiki atau mencegah hidrosefalus.

3.      Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :

a.       Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat, dan atau glukosa.

Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus, yang dapat terjadi pada respons terhadap keadaan metabolik sementara.

b.      Fenobarbital

Rasional: Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi baru lahir.

c.       Fenitoin atau diazepam

Rasional: Mungkin digunakan bila obat antiepileptik lain tidak berhasil dalam mengontrol aktifitas kejang. (Catatan : Dosis harus berdasarkan pada pembuluh darah).

d.      Furosemid, asetazolamid, atau steroid.

Rasional: Membantu menurunkan tekanan intrakranial, dan mengatasi efek-efek sekunder dari perdarahan.

e.       Vitamin E

Rasional: Sifat antioksidan melindungi membran SDM terhadap hemolisis.

f.       Indometasin

Rasional: Pemberian IV dapat memperbaiki ketidakseimbangan hemodinamik melalui penutupan duktus arteriosus paten.

4.      Bantu dengan penggantian cairan atau pembatasan

Rasional: Perfusi serebral tergantung pada volume sirkulasi adekuat. (Catatan: cairan mungkin tidak dibatasi pada kasus hipertonisitas, kerusakan SSP dengan perdarahan, atau palsi serebral).

BAB 3

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Hiperbilirubin adalah keadaan icterus yang terjadi pada bayi baru lahir, yang dimaksud dengan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir adalah meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga terjadi perubahaan warna menjadi kuning pada kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya. (Ngastiyah, 2000) Nilai normal: bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.

BBLR adalah bayi baru lair yang berat badannya saat lair kurang dari 2500 gram. BBLR sangat membutuhkan penanganan khusus karena bayi BBLR sangat rentan terhadap infeksi maupun hipotermi. Oleh karena itu, perlu penanganan antara lain :

1. Pengaturan suhu lingkungan
2. Pengawasan nutrisi / makanan
3. Pemberian O₂
4. Pencegahan infeksi
5. Penimbangan secara ketat

Masalah Kesehatan pada bayi prematur, membutuhkan asuhan keperawatan, dimana pada bayi prematur sebaiknya dirawat di rumah sakit karena masih membutuhkan cairan-cairan dan pengobatan /serta pemeriksaan Laboratorium yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan terapi pada bayi dan anak yang meliputi peran perawat sebagai advokad, fasilitator, pelaksanaan dan pemberi asuhan keperawatan kepada klien. Tujuan pemberian pelayanan kesehatan pada bayi prematur dengan asuhan keperawatan secara komprehensif adalah untuk menyelesaikan masalah keperawatan. Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelu minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan .

3.2  saran

Kita sebagai tenaga kesehatan (keperawatan ) harus meningkatkan kualitas pelayanan pada maternal maupun neonatal sehingga dapat mengurangi insiden terjadinya hiperbilirubin, BBLR,dan premature  .

DAFTAR PUSTAKA

Boback. 2004. Keperawatan Maternitas. Ed. 4. Jakarta : EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi

8. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2.

Jakarta : EGC.

Saccharin, Rossa M. 2004. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Ed. 2

Jakarta : EGC.

Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.Jakarta: EGC

Doenges,Marilyn.2001.Rencana Perawatan Maternal Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien Edisi2.Jakarta:EGC

Novita Regina.2011.Keperawatan Maternitas.Bogor:Ghalia Indonesia

http://rheakampus.blogspot.com/2012/11/askep-bayi-prematur_23.html

Mansjoer, Arif dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta : Media Asculapius FKUI

Staf Pengajar IKA FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak 3. Jakarta : Bagian IKA FKUI